Наши события

Применение морфина при БАС: российский опыт

Опубликовано 26.10.2016

26 октября 2016 года в Москве прошел круглый стол «Обезболивание: есть ли надежда?», организованный Ассоциацией медицинских журналистов. Участие в нем приняли ведущие специалисты по паллиативной помощи


Foto-Zhivi-sejchas-morfin

Паллиативная помощь в России в последнее время активно развивается, она адресована людям с неизлечимыми заболеваниями, причем не только онкологическими, но и другими, в том числе и БАС. Вылечить таких людей нельзя, но есть много возможностей облегчить их состояние — обеспечить грамотный уход и поддержку, снять тягостные проявления болезни.

Один из самых тяжелых симптомов — боль. С ее купированием в России пока все непросто, потому что врачи часто боятся назначать сильные обезболивающие. Боли, а также другим проблемам паллиативных больных и был посвящен круглый стол.

В мероприятии принял участие медицинский директор фонда «Живи сейчас» Лев Брылев — врач-невролог, кандидат медицинских наук. Тема сильнодействующих опиоидных препаратов, на которые в России так нелегко получить рецепт, актуальна для людей с БАС, и не только в связи с болью.

Дело в том, что препараты, которые обычно используются для обезболивания, также назначаются для облегчения такого тяжелого симптома, как одышка. Однако пока еще российские врачи — в отличие от зарубежных коллег — не готовы при одышке выписывать препараты, содержащие морфин. Они считают, что опиоиды угнетают дыхательный центр. Тем не менее, во всем мире тяжелые приступы одышки у людей с БАС снимают именно морфином.

Специалисты фонда и службы помощи людям с БАС (совместный проект фонда «Живи сейчас» и Православной службы «Милосердие») участвовали в зарубежных стажировках и научных конференциях, посвященных БАС, и имеют опыт применения морфина. Они уверены: нужно повышать информированность о БАС и методах медицинской помощи при этом заболевании, в том числе и среди врачей.

2016-10-26 DZH

Лев Брылев, врач-невролог, к.м.н., медицинский директор фонда «Живи сейчас» (выступление 26 октября 2016 г.)

— Я хочу поговорить о назначении морфина при одышке. Одышка — достаточно частый симптом, который встречается при разных заболеваниях: хронической обструктивной болезни легких, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваниях, нейромышечных заболеваниях, в том числе и боковом амиотрофическом склерозе (БАС).

Людям с боковым амиотрофическим склерозом наш фонд помогает уже несколько лет: есть выездная служба и накоплен определенный опыт. Кроме того, мы проанализировали мировой и, в частности, европейский, опыт. Наша задача — понять, почему этот опиоидный препарат, который все шире применяется для лечения боли и становится все более доступным, до сих пор малодоступен для пациентов с одышкой, и как это можно изменить.

Именно поэтому я пришел с этим вопросом на круглый стол. Мне кажется, что здесь собрались те люди, которые заинтересованы в доступности обезболивания и могут быть также заинтересованы в том, чтобы помочь людям с одышкой и помочь нам в распространении знаний о том, что морфин может использоваться не только при боли.

Данные обзоров говорят нам, что морфин может применяться при одышке при совершенно разных состояниях. Насколько я знаю, в европейских вузах это преподается в университетах. У нас об этом мало говорят, и тот факт, что морфин может применяться при одышке и является самым эффективным препаратом для контроля одышки, — новость для многих врачей, в том числе для онкологов, пульмонологов и врачей общей практики.

Лечение одышки у больных БАС сопровождается назначением препаратов бензодиазепинового ряда (в первую очередь лоразепама), а также морфина. И те, и другие — рецептурные препараты, назначение которых требует понимания и участия врача общей практики или паллиативного специалиста. И именно врачи часто становятся основной «преградой» в назначении этих препаратов: во-первых, они никогда этого не делали, во-вторых, есть общее заблуждение, что бензодиазепины и опиоиды угнетают дыхательный центр, и поэтому людям с дыхательной недостаточностью они противопоказаны.

В настоящее время применение морфина в России стремится к нулю, особенно это заметно по сравнению с цифрами в Великобритании и Германии. По личному опыту общения с зарубежными специалистами, у меня сложилось ощущение, что такие препараты применяются чуть ли не в 100% случаев. Специалисты паллиативной помощи, с которыми мне доводилось общаться, говорят, что все пациенты, которые испытывают одышку, получают опиоиды.

В нашей стране это абсолютно не принято. Даже в нашей службе помощи БАС есть проблемы с пониманием роли опиоидов — из 110 человек московских больных, которые у нас наблюдаются, на сегодняшний день никто не получает морфин. Но подобный опыт у нас был — уже 13 наших пациентов морфин получали, наши врачи первыми в России назначили его при одышке, вызванной БАС. Но в настоящий момент больных, которые получают морфин, нет, и нужно искать причины, чтобы расширять эту практику, оставаясь при этом на стороне пациента, которому это нужно.

Сейчас я рассказал об одном из основных препятствий, преодолеть его можно с помощью исследований и распространения информации об этих исследованиях. Но среди других барьеров можно назвать и то, что в инструкции к морфину написано, что препарат может угнетать дыхательный центр, и его назначение пациентам с выраженной дыхательной недостаточностью — нежелательно.

Информация о том, что морфин усиливает одышку, настолько вошла в ежедневную практику врачей, что стала аксиомой и исследования по этому поводу практически не проводятся. Их крайне мало, но они есть. У меня есть результаты небольшого исследования, в котором участвовали шесть пациентов с БАС и из которого видно, что назначение морфина в терапевтической контролирующей дозе приводит к уменьшению одышки на шесть часов. За это время содержание углекислого газа в крови (это основной показатель, который свидетельствует о степени дыхательной недостаточности) не меняется. Это свидетельствует о том, что морфин не является опасным средством для людей с дыхательной недостаточностью. Это же исследование показывает, что частота дыхания снижается, что сопряжено с уменьшением тревоги у этих пациентов. Таким образом, был сделан вывод, что при применении морфина в дозах, эффективных при одышке и постепенном титровании дозы признаков угнетения дыхательного центра не обнаруживалось. Есть несколько исследований на эту тему, обзоры. Во всех международных рекомендациях есть показания для назначения морфина больным с одышкой, в том числе с БАС, в том числе и при тяжелой одышке.

Наш опыт назначения морфина первым 13 пациентам с БАС — первый опыт в России — говорит о том, что эффект, пусть не у всех больных, но есть. Есть свои сложности, но они связаны не с угнетением дыхательного центра, а с влиянием на перистальтику желудочно-кишечного тракта, но это ожидаемый побочный эффект, который в большинстве случаев удается контролировать с помощью соответствующих медикаментов.

Таким образом, здесь, как и при использовании обезболивающих средств в паллиативной помощи, многое зависит от образования и информированности как врачей, так и пациентов.

На обновленной версии нашего сайта будет целый раздел с материалами для врачей. Но на сегодняшний день очень важно изменить отношение врачей и пациентов к морфину и другим опиоидным препаратам, объяснить, что при правильном использовании эти препараты приносят пользу, облегчая не только боль, но и одышку.

Вопрос: В стандарт лечения БАС в России на сегодняшний день морфин не входит. Вы планируете выходить на регулирующую инстанцию с просьбой о пересмотре стандарта лечения?

— Среди списков стандартов Минздрава не существует стандарта лечения БАС. Есть национальное руководство, в котором морфин прописан, на него мы постоянно ссылаемся, когда даем рекомендации. В инструкции к морфину не сказано, что его можно употреблять для лечения одышки, такого показания нет ни в одной мировой инструкции, но, тем не менее, во всем мире эти препараты применяются для купирования одышки. На сегодняшний день никаких препятствий к назначению морфина при одышке, кроме страха врачей и недостатка у них информации, — нет. Но мне кажется, что это можно преодолеть, двигаясь маленькими шагами, об этом говорит наш опыт.

Фото: Pixabay.com, Pravmir.ru

Видеозапись выступления